Казахстан: Совершенствование ОСМС 2.0 под руководством Премьер-министра Олжаса Бектенова - новые горизонты в лечении пациентов

Премьер-министр Олжас Бектенов провел совещание, на котором обсуждалось совершенствование системы обязательного социального медицинского страхования (ОСМС).

Обзор ситуации

Гульмира Сабденбек, председатель правления НАО "Фонд социального медицинского страхования", представила результаты анализа текущей системы ОСМС. Она отметила, что одной из основных проблем является отсутствие целостного управления, при этом система больше ориентирована на объемы оказанных услуг, чем на конечные результаты для пациентов.

В связи с этим была предложена новая модель ОСМС 2.0, которая направлена на переход от операционного финансирования к стратегическому интеллектуальному управлению.

Планируемые реформы

Среди нововведений, которые планируется внедрить, будет цифровой антифрод-контроль, представляющий собой аналитическую систему, способную автоматически выявлять:

• приписки;
• дублирование услуг;
• необоснованные госпитализации;
• искусственное завышение объемов услуг.

"Согласно международной практике, это снизит неэффективные расходы системы здравоохранения в среднем на 5–10 процентов", — сообщила Сабденбек.

Также медицинские организации страны будут разделены на три категории в зависимости от уровня риска:

• senim (доверие);
• baqylau (контроль);
• qauyp (риск).

Добросовестные поставщики медицинских услуг смогут работать в упрощенном режиме, тогда как организации, где ранее были выявлены нарушения, будут находиться под усиленным контролем и аудитом.

Руководитель информационно-учётного центра Жанасыл Оспанов также представил новую цифровую платформу Qalqan, которая станет основой для новой архитектуры ОСМС. Платформа обеспечит полную цифровизацию процессов финансирования и интеграцию с медицинскими информационными системами.

"На уровне пациента в системе Qalqan будет аккумулироваться информация по услугам, госпитализациям, анализам, назначениям, медицинским расходам, разбивка затрат по ОСМС, ГОБМП. В настоящее время все эти данные разрознены и пациент зачастую не может видеть полную картину", — отметил Оспанов.

Платформа Qalqan обеспечит единый маршрут пациента и даст возможность гражданам сообщать о несоответствиях, создавая механизм "народного контроля".

Поручения для госорганов

По итогам совещания Олжас Бектенов одобрил предложенные подходы и дал поручения госорганам:

• Министерству юстиции, национальной экономики и здравоохранения до 25 марта внести поправки в части совершенствования деятельности Фонда.
• Министерству финансов совместно с министерствами здравоохранения, юстиции, национальной экономики до 31 марта представить предложения по сокращению размера ежегодного взноса государства из республиканского бюджета.
• Акимам Астаны, Алматы, Шымкента и всех областей, а также Министерству здравоохранения — обеспечить переход медицинских организаций на систему Qalqan до 15 апреля 2026 года.

Напомним, что 16 января было принято решение передать фонд медстрахования в ведение Министерства финансов. Это решение стало результатом анализа работы фонда, в ходе которого были выявлены многочисленные нарушения. Глава Минфина в своем докладе привел факты "лечения" умерших пациентов и другие серьезные нарушения.

Премьер-министр сообщал, что проверки по всем нарушениям уже начались, и виновные будут привлечены к ответственности. Он также пообещал, что "информационная система Фонда медстрахования до 1 июля должна быть интегрирована в систему Министерства здравоохранения для обеспечения прозрачности и эффективности использования средств".

23 января Эрнар Ержанов, руководитель аппарата Министерства финансов, представил коллективу НАО "Фонд социального медицинского страхования" нового председателя правления — Гульмиру Сабденбек.